Correlação entre Cardiomegalia pela Radiografia de Tórax e Diâmetro do Ventrículo Esquerdo pela Ecocardiografia em Pacientes com Doença de Chagas / Correlation between Cardiomegaly on Chest X-Ray and Left Ventricular Diameter on Echocardiography in Patients with Chagas Disease

Resumo Fundamento Cardiomegalia pela radiografia de tórax (RXT) é preditor independente de morte em indivíduos com cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). Contudo, a correlação entre o aumento do índice cardiotorácico (ICT) na RXT e do diâmetro telediastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) pela ecocardiografia (ECO) nessa população não está bem definida. Objetivos Analisar a relação entre cardiomegalia pela RXT e DDVE pela ECO em pacientes com doença de Chagas (DC) e sua aplicabilidade ao escore de Rassi. Métodos Estudo retrospectivo incluiu 63 pacientes ambulatoriais com DC avaliados por RXT e ECO. Cardiomegalia na RXT foi definida como ICT > 0,5. DDVE foi avaliado como variável contínua. Curva ROC foi utilizada para avaliar o potencial do DDVE para identificação de cardiomegalia pela RXT, com ponto de corte definido pela maior somatória de sensibilidade e especificidade. Resultados Idade mediana = 61 anos [intervalo interquartil: 48-68], 56% mulheres. CCDC foi identificada em 58 pacientes; 5 tinham a forma indeterminada da DC. Cardiomegalia foi detectada em 28 indivíduos. A área sob a curva ROC do DDVE para identificação de cardiomegalia foi de 0,806 (IC 95%: 0,692-0,919). O ponto de corte ótimo para DDVE foi de 60 mm (sensibilidade = 64%, especificidade = 89%). O uso do DDVE pela ECO em substituição ao ICT pela RXT alterou o escore de Rassi em 14 pacientes, e em 10 deles houve redução do risco presumido. Conclusão DDVE pela ECO é parâmetro adequado e com alta especificidade para distinguir entre presença e ausência de cardiomegalia na RXT na DC. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):68-74)

Abstract Background Cardiomegaly on chest X-ray is an independent predictor of death in individuals with chronic Chagas cardiomyopathy (CCC). However, the correlation between increased cardiothoracic ratio (CTR) on chest X-ray and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) on echocardiography is not well established in this population. Objectives To assess the relationship between chest X-ray and LVEDD on echocardiography in patients with Chagas disease and its applicability to the Rassi score. Methods Retrospective study on 63 Chagas disease outpatients who underwent chest X-ray and echocardiography. Cardiomegaly on chest X-ray was defined as a CTR>0.5. LVEDD was analyzed as a continuous variable. ROC curve was used to evaluate the ability of LVEDD in detecting cardiomegaly by chest X-ray, with a cut-off point defined by the highest sum of sensitivity and specificity. Results Median age 61 years [interquartile range 48-68], 56% were women. CCC was detected in 58 patients, five patients had the indeterminate form of Chagas disease. Cardiomegaly was detected in 28 patients. The area under the ROC curve for LVEDD was 0.806 (95%CI: 0.692-0.919). The optimal cut-off for LVEDD was 60 mm (sensitivity = 64%, specificity = 89%). The use of LVEDD on echocardiography as a surrogate for CTR on chest X-ray changed the Rassi score values of 14 patients, with a reduction in the presumed risk in 10 of them. Conclusion LVEDD on echocardiography is an appropriate, highly specific parameter to distinguish between the presence and absence of cardiomegaly on chest X-ray in Chagas disease. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):68-74)

II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, 2015 / Brazilian Consensus on Chagas Disease, 2015

A doença de Chagas é uma condição crônica negligenciada com elevada carga de morbimortalidade e impacto dos pontos de vista psicológico, social e econômico. Representa um importante problema de saúde pública no Brasil, com diferentes cenários regionais. Este documento traduz a sistematização das evidências que compõe o Consenso Brasileiro de Doença de Chagas. O objetivo foi sistematizar estratégias de diagnóstico, tratamento, prevenção e controle da doença de Chagas no país, de modo a refletir as evidências científicas disponíveis. Sua construção fundamentou-se na articulação e contribuição estratégica de especialistas brasileiros com conhecimento, experiência e atualização sobre diferentes aspectos da doença. Representa o resultado da estreita colaboração entre a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e o Ministério da Saúde. Espera-se com este documento fortalecer o desenvolvimento de ações integradas para enfrentamento da doença no país com foco em epidemiologia, gestão, atenção integral (incluindo famílias e comunidades), comunicação, informação, educação e pesquisas.

Chagas disease is a neglected chronic condition that presents high morbidity and mortality burden, with considerable psychological, social, and economic impact. The disease represents a significant public health issue in Brazil, with different regional patterns. This document presents the evidence that resulted in the Brazilian Consensus on Chagas Disease. The objective was to review and standardize strategies for diagnosis, treatment, prevention, and control of Chagas disease in the country, based on the available scientific evidence. The consensus is based on collaboration and contribution of renowned Brazilian experts with vast knowledge and experience on various aspects of the disease. It is the result of close collaboration between the Brazilian Society of Tropical Medicine and the Ministry of Health. This document shall strengthen the development of integrated control measures against Chagas disease in the country, focusing on epidemiology, management, comprehensive care (including families and communities), communication, information, education, and research.

Advanced megaesophagus (Group III) secondary to vector-borne Chagas disease in a 20-month-old infant / Lactente de um ano e oito meses de idade com megaesôfago (Grupo III) por doença de Chagas adquirida vetorialmente

The authors report the case of a female infant with Group III (or Grade III) megaesophagus secondary to vector-borne Chagas disease, resulting in severe malnutrition that reversed after surgery (Heller technique). The infant was then treated with the antiparasitic drug benznidazole, and the infection was cured, as demonstrated serologically and parasitologically. After follow-up of several years without evidence of disease, with satisfactory weight and height development, the patient had her first child at age 23, in whom serological tests for Chagas disease yielded negative results. Thirty years after the initial examination, the patient's electrocardiogram, echocardiogram, and chest radiography remained normal.

Os autores relatam um caso de lactente com megaesôfago do Grupo III por doença de Chagas vetorialmente adquirida, responsável por acentuada desnutrição, da qual se recuperou com a cirurgia de Heller. Submetida em seguida a tratamento da infecção chagásica com benzonidazol, logrou cura, parasito e sorologicamente demonstrada. Seguiram-se anos sem qualquer incidente, com desenvolvimento pondo-estatural normal. Teve seu primeiro filho aos 23 anos, em quem as provas sorológicas para doença de Chagas resultaram negativas. Decorridos 30 anos após o atendimento inicial, continuava com eletrocardiograma e ecocardiograma e/ou exame radiológico do coração normais.

Avaliação da ansiedade e depressão no período pré-operatório em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos invasivos / Evaluación de la ansiedad y depresión en el período preoperatorio en pacientes sometidos a procedimientos cardíacos / Evaluation of preoperative anxiety and depression in patients undergoing invasive cardiac procedures

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A avaliação específica da ansiedade e da depressão não está incluída na rotina de avaliação pré-operatória, o que faz com que em situações como as doenças cardíacas, em que o estado emocional dos pacientes pode estar modificado pela própria doença, possam não ser diagnosticadas. O objetivo do estudo foi comparar o nível e a prevalência de ansiedade e depressão em pacientes com doença cardíaca a serem submetidos a procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos, utilizando a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale - HAD). MÉTODO: Após a aprovação pelos Comitês de Ética, foram incluídos 96 pacientes, estado físico ASA II e III, que constituíram três grupos: estudo eletrofisiológico (EEF), implante de marcapasso (MP) e revascularização do miocárdio (RM). Os escores considerados "ponto de corte" foram: escala HAD-ansiedade (HAD-A) com ansiedade > 9; escala HAD-depressão (HAD-D) com depressão > 9. RESULTADOS: Os grupos foram homogêneos quanto às variáveis sociodemográficas. Observou-se diferença estatística significativa entre os três grupos (p = 0,006; p = 0,034) quanto ao nível e prevalência de ansiedade (HAD-A) e na comparação do nível de ansiedade grupo a grupo verificou-se diferença significativa entre os grupos EEF × RM e EEF × MP (p < 0,05). A comparação dos três grupos quanto ao nível e prevalência de depressão (HAD-D) não mostrou diferença estatística significativa. CONCLUSÕES: Os pacientes com doença cardíaca a serem submetidos a estudo eletrofisiológico, implante de marcapasso e revascularização do miocárdio têm diferença dos níveis e prevalência de ansiedade, mas não apresentam diferença em relação aos níveis e prevalência de depressão.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Specific assessment of anxiety and depression is not included in routine preoperative evaluation; therefore, in cases of cardiac diseases in which the emotional status of the patient may be modified by the disease those disorders may not be diagnosed. The objective of the present study was to compare the level and prevalence of anxiety and depression in patients with cardiac disease undergoing invasive and/or surgical procedures using the Hospital Anxiety and Depression Scale - HAD. METHODS: After approval by the Ethics Committee, 96 patients, physical status ASA II and III, were divided in three groups: electrophysiological study (EPS), pacemaker (PM) placement, and myocardial revascularization (MR). "Cutting points" were as follows: HAD-anxiety scale (HAD-A) with anxiety > 9; HAD-depression scale (HAD-D) with depression > 9. RESULTS: All three groups were homogenous regarding sociodemographic parameters. Statistically significant differences were observed among the three groups (p = 0.006; p = 0.034) in the level and prevalence of anxiety (HAD-A); and in the intergroup comparison of the anxiety level significant differences were observed between the EPS x MR and EPS x PM groups (p < 0.05). Significant differences in the level and prevalence of depression (HAD-D) among the study groups were not observed. CONCLUSIONS: Patients with cardiac diseases undergoing electrophysiological studies, pacemaker implantation, and myocardial revascularization have different levels and prevalence of anxiety, but they do not show differences in the level and prevalence of depression.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La evaluación específica de la ansiedad y de la depresión no está incluida en la rutina de evaluación preoperatoria, lo que hace con que en algunas situaciones como las enfermedades cardiacas, en que el estado emocional de los pacientes puede estar modificado por la propia enfermedad, puedan no quedar diagnosticadas. El objetivo del estudio fue comparar el nivel y la prevalencia de ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad cardiaca a ser sometidos a procedimientos invasivos y/o quirúrgicos, utilizando la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression Scale - HAD). MÉTODO: Después de la aprobación por parte de los Comités de Ética, se incluyeron 96 pacientes, estado físico ASA II y III, que constituyeron tres grupos: estudio electrofisiológico (EEF), implante de marcapaso (MP) y revascularización del miocardio (RM). Las puntuaciones consideradas "punto de corte" fueron las siguientes: escala HAD-ansiedad (HAD-A): con ansiedad > 9; escala HAD-depresión (HAD-D): con depresión > 9. RESULTADOS: Los grupos fueron homogéneos en cuanto a las variables sociodemográficas. Se observó una diferencia estadística significativa entre los tres grupos (p = 0,006; p = 0,034) en lo concerniente al nivel y a la prevalencia de ansiedad (HAD-A) y en la comparación del nivel de ansiedad grupo a grupo, se verificó la diferencia significativa entre los grupos EEF x RM y EEF x MP (p < 0,05). La comparación de los tres grupos en cuanto al nivel y a la prevalencia de Depresión (HAD-D) no arrojó diferencia estadística significativa. CONCLUSIONES: Los pacientes con enfermedad cardiaca a ser sometidos a estudio electrofisiológico, implante de marcapaso y revascularización del miocardio, tienen diferencia de los niveles y prevalencia de ansiedad, pero no presentan diferencia con relación a los niveles y a la prevalencia de depresión.

The BENEFIT trial: testing the hypothesis that trypanocidal therapy is beneficial for patients with chronic Chagas heart disease

Among the pathophysiological derangements operating in the chronic phase of Chagas disease, parasite persistence is likely to constitute the main mechanism of myocardial injury in patients with chronic chagasic cardiomyopathy. The presence of Trypanosoma cruzi in the heart causes a low-grade, but relentless, inflammatory process and induces myocardial autoimmune injury. These facts suggest that trypanocidal therapy may positively impact the clinical course of patients with chronic Chagas heart disease. However, the experimental and clinical evidence currently available is insufficient to support the routine use of etiologic treatment in these patients. The BENEFIT project - Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis - is an international, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of trypanocidal treatment with benznidazole in patients with chronic Chagas heart disease. This project is actually comprised of two studies. The pilot study investigates whether etiologic treatment significantly reduces parasite burden, as assessed by polymerase chain reaction-based techniques and also determines the safety and tolerability profile of the trypanocidal drug in this type of chagasic population. The full-scale study determines whether antitrypanosomal therapy with benznidazole reduces mortality and other major cardiovascular clinical outcomes in patients with chronic Chagas heart disease.

Chagas heart disease: pathophysiologic mechanisms, prognostic factors and risk stratification

Chagas heart disease (CHD) results from infection with the protozoan parasite Trypanosoma cruzi and is the leading cause of infectious myocarditis worldwide. It poses a substantial public health burden due to high morbidity and mortality. CHD is also the most serious and frequent manifestation of chronic Chagas disease and appears in 20-40% of infected individuals between 10-30 years after the original acute infection. In recent decades, numerous clinical and experimental investigations have shown that a low-grade but incessant parasitism, along with an accompanying immunological response [either parasite-driven (most likely) or autoimmune-mediated], plays an important role in producing myocardial damage in CHD. At the same time, primary neuronal damage and microvascular dysfunction have been described as ancillary pathogenic mechanisms. Conduction system disturbances, atrial and ventricular arrhythmias, congestive heart failure, systemic and pulmonary thromboembolism and sudden cardiac death are the most common clinical manifestations of chronic Chagas cardiomyopathy. Management of CHD aims to relieve symptoms, identify markers of unfavourable prognosis and treat those individuals at increased risk of disease progression or death. This article reviews the pathophysiology of myocardial damage, discusses the value of current risk stratification models and proposes an algorithm to guide mortality risk assessment and therapeutic decision-making in patients with CHD.

Busca retrospectiva da transmissão maternal da infecção chagásica em pacientes na fase crônica / A retrospective search for maternal transmission of Chagas infection from patients in the chronic phase

Avaliamos a transmissão maternal do Trypanosoma cruzi em 278 filhos de 145 mães com a doença crônica causada por esse protozoário, nascidos após o estabelecimento do diagnóstico materno. Usamos, nas mães e nos filhos, provas sorológicas como base do objetivo do estudo. Verificamos que ocorreram apenas duas veiculações pela modalidade citada (2/278 = 0,7 por cento). Como houve amamentação, não foi possível diferenciar, nesses casos, a transmissão congênita da adquirida pelo leite, mas, de qualquer forma, processou-se transmissão maternal, que constitui uma das modalidades alternativas de infecção pelo Trypanosoma cruzi. A metodologia empregada é mais uma dentre as diversas propostas para aquilatar a prevalência desse tipo de propagação do Trypanosoma cruzi. Ao lado da constatação fundamental, registramos fatos relacionados com a gestação, parto, puerpério, abortamento, prematuridade, nati-neomortalidade e aleitamento materno, que podem representar subsídios para melhores interpretações sobre o assunto.

Marcapasso cardíaco artificial: considerações pré e per-operatórias / Artificial cardiac pacemaker: pre and intraoperative considerations

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O avanço tecnológico da propedêutica médica diagnóstica em cardiologia difundiu grandemente a indicação de marcapasso (MP) cardíaco artificial, definitivo ou temporário. Isso fez com que outros especialistas, além dos cardiologistas, se envolvessem ainda mais no manuseio desses aparelhos. Quando pacientes portadores de MP se apresentam para cirurgia, a participação do anestesiologista pode ser decisiva para o sucesso do procedimento. O objetivo da presente revisão é familiarizar o anestesiologista com as principais indicações clínicas e com o funcionamento desses dispositivos, além dos cuidados pré e per-operatório que se deve ter. CONTEUDO: Foram tratadas a classificação, funcionamento e as principais indicações clínicas para o implante de MP. Da mesma forma, procurou-se elucidar os principais cuidados pré e per-operatórios relativos ao uso de MP para lograr êxito no procedimento indicado. CONCLUSÕES: O principais conhecimentos sobre o funcionamento do MP e suas indicações clínicas devem fazer parte da prática diária do anestesiologista. Assim, o manuseio e a indicação do MP temporário amplia a atuação desses especialistas, além do que pode salvar vidas, inclusive em situações emergenciais dentro do centro cirúrgico. O uso de eletrocautério deveria ser evitado em portadores de MP.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Technological medical diagnosis advances in cardiology have markedly increased indications for temporary or permanent artificial cardiac pacemakers (PM). This means that, in addition to cardiologists, other specialists have become involved in the handling of these devices. When PM patients undergo surgery, anesthesiologists’ participation may be decisive for the success of the procedure. This review aimed at familiarizing anesthesiologists with major clinical indications and operation of these devices, as well as with PM-related pre and intraoperative cares. CONTENTS: Classification, operation, and major clinical indications for PM implants are covered. In addition, primary PM-related pre and intraoperative cares required for success are explained. CONCLUSIONS: Basic understanding of PM operation and indications should be part of anesthesiologists’ daily practice. Hence, handling and indication of temporary PM broadens these specialists’ scope, in addition to saving lives in emergency situations. Electric cautery should be avoided in artificial cardiac pacemaker patients.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El progreso tecnológico de la propedéutica médica diagnóstica en cardiología difundió grandemente la indicación de marcapaso (MP) cardíaco artificial, definitivo o temporario. Esto hizo con que otros especialistas, además de los cardiologistas, se envolvieran todavía más en el manoseo de eses aparatos. Cuando pacientes portadores de MP se presentan para cirugía, la participación del anestesista puede ser decisiva para el suceso del procedimiento. El objetivo de la actual revisión es familiarizar al anestesista con las principales indicaciones clínicas y con el funcionamiento de eses dispositivos, además de los cuidados pre y per-operatorios que se debe tener. CONTENIDO: Fueron tratadas la clasificación, funcionamiento y las principales indicaciones clínicas para la implantación de MP. De la misma forma, se pretendió elucidar los principales cuidados pre y per-operatorios relativos al uso de MP para lograr éxito en el procedimiento indicado. CONCLUSIONES: Los principales conocimientos sobre el funcionamiento del MP y sus indicaciones clínicas deben hacer parte de la práctica diaria del anestesista. De esa forma, el manoseo y la indicación del MP temporario amplia la actuación de eses especialistas, además de que puede salvar vidas, inclusive en situaciones de emergencia dentro del centro quirúrgico. El uso de eletrocauterio debería ser evitado en portadores de MP.

Impacto do controle químico extensivo de Triatoma infestans sobre a incidência de casos agudos e a prevalência de doença de Chagas. O exemplo de Montalvânia, Minas Gerais / The impact of the extensive chemical control of Triatoma infestans on the incidence of acute cases and the prevalence of human Chagas disease. The example of Montalvânia, Minas Gerais State

A partir da emergência de um surto de casos agudos de doença de Chagas em Montalvânia, norte de Minas Gerais, Brasil, e da implantação do controle triatomínico com inseticidas, verifica-se pronta e conseqüente desaparição dos casos e redução da incidência da infecção no Município. É mostrada a evolução da implantação e do controle do Triatoma infestans em Montalvânia e a evolução da sorologia praticada na população em geral, ao longo dos últimos trinta anos.

Fatores prognósticos na cardiopatia chagásica crônica / Prognostic factors in Chagas'heart disease

O objetivo principal deste estudo prospectivo foi avaliar o valor prognóstico de variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais sobre a mortalidade em pacientes com cardiopatia chagásica crônica (CCC). Entre 1986 e 1991, 424 pacientes consecutivos (247 homens, com média de idade de 47 ± 11 anos) atendidos no Hospital São Salvador, de Goiânia, foram submetidos a eletrocardiografia (ECG), radiografia de tórax, ecocardiografia, Holter de 24 horas, estudo da variabilidade da freqüência cardíaca e teste ergométrico, e seguidos até o óbito ou até a data da última avaliação (1997-1998). Após acompanhamento de 7,9 ± 3,2 anos, foram observados 130 (30,7 por cento) óbitos, a maioria (81 ou 62,3 por cento) subitamente.The aim of this prospective study was to assess the prognostic value of demographic, clinical and laboratorial variables on mortality in patients with Chagas´ heart disease. Between 1986 and 1991, 424 consecutive patients (247 male, mean age 47± 11 years) seen at Hospital São Salvador, in Goiânia, underwent clinical evaluation and laboratorial tests (including 12 lead ECG, chest radiography, echocardiography, 24-hour Holter monitoring, heart rate variability study and exercise testing), and were followed until death or the date of the last evaluation, which took place between 1997 and 1998. During 7.9±3.2 years of follow up, 130 (30.7 per cent) patients died...

Tratamento da fase crônica da doença de Chagas com nifurtimox associado a corticóide / Treatment of chronic Chagas' disease with an association of nifurtimox and corticoid

Dez pacientes com doença de Chagas em fase crônica foram tratados durante 60 dias, com uma única exceçäo, por meio de nifurtimox (8 a 9mg/kg/dia) conjuntamente com betametasona (doses progressivamente decrescentes a partir de 9mg/dia). Houve intençäo de utilizar a atividade antiparasitária do nifurtimox paralelamente à capacidade antiinflamatória do corticóide que, pela possibilidade de acentuar a infecção, poderia facilitar a açäo do fármaco anti-Trypanosoma cruzi. Em apenas um dos casos ocorreu negatividade prolongada dos xenodiagnósticos efetuados como controles e, quanto aos demais, ficaram evidentes os insucessos terapêuticos, corroborados pela persistência da positividade das provas sorológicas. O estudo também mostrou a necessidade de adequado e duradouro seguimento pós-tratamento para a obtençäo de corretas conclusöes

Efeitos adversos após cardioversão elétrica em chagásico com fibrilação atrial: exteriorização de doença do nó sinusal e formação de trombo gigante infectado em cabo-eletrodo / Adverse effects after electrical cardioversion in a patient with Chagas disease and atrial fibrillation: exteriorization of sinus node disease, formation of gigant infected thrombus in the pacemaker lead

Os autores relatam o caso de um paciente com cardiopatia chagásica crônica e que, por apresentar fibrilação atrial, preenchidas as condições para a indicação, foi submetido a cardioversão elétrica, com vistas à restauração do ritmo sinusal. O objetivo foi alcançado, porém, ocorreu o aparecimento de doença do nó sinusal sintomática, o que motivou o implante de marcapasso cardíaco artificial endocavitário. Desenvolveu quadro clínico de endocardite infecciosa, sendo diagnosticada trombose gigante infectada no cabo-eletrodo. Foi submetido a cirurgia com circulação extracorpórea para exérese da mesma, tratado com antibióticos e com implante de marcapasso epimiocárdico. Desenvolveu nefrotoxicidade atribuída a um ou mais dos antibióticos, da qual se recuperou espontaneamente, com base em dados laboratoriais. Enfatizam os autores a necessidade de prudência na indicação de restauração do ritmo sinusal em casos de fibrilação atrial, principalmente quando a cardiopatia de base é a chagásica, na qual o comprometimento do nó sinusal é freqüente e, muitas vezes, inaparente.

Tratamento da hipertensão arterial baseado em evidências / Evidence-based treatment of hypertension

A partir de 1997, vários estudos compararam os efeitos de outros medicamentos como os antagonistas de cálcio, os inibidores da ECA e os alfabloqueadores entre si, ou com programas de tratamento à base de diuréticos/ betabloqueadores. Os resultados desses estudos, confirmaram não apenas que os diuréticos, os betabloqueadores ou a combinação de ambos continuam sendo a terapia inicial preferida, mas também que os inibidores da ECA, isoladamente, ou em combinação com os diuréticos doravante devem ser considerados opções de primeira linha. Os diuréticos são bem tolerados, de fácil administração, relativamente baratos e apresentam resultados semelhantes ou superiores aos demais agentes. Os betabloqueadores, embora menos eficazes que os diuréticos, particularmente nos idosos, reduzem adequadamente a pressão arterial, diminuem a morbimortalidade cardiovascular (especialmente em combinação com um diurético), são benéficos no manuseio da insuficiência cardíaca e, pelo menos, tão eficazes quanto os inibidores da ECA em pacientes hipertensos com diabetes melito do tipo 2. Os antagonistas de cálcio são fármacos alternativos para o tratamento da hipertensão sistólica isolada no idoso, mas devem ser considerados como segunda escolha, terceira escolha ou agentes a serem adicionados a outros anti-hipertensivos nas demais situações, devido a uma menor proteção em relação à ocorrência de eventos coronários e de insuficiência cardíaca e à progressão de insuficiência renal e proteinúria, quando comparados a outros agentes. Da mesma forma, os alfabloqueadores, com base nos resultados do estudo ALLHAT, não devem ser considerados agentes de primeira opção. Finalmente, de acordo com resultados de múltiplos estudos, em pacientes com diabetes melito, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, o tratamento farmacológico intensivo, usualmente por meio de terapia combinada, deve ser insistentemente buscado com o objetivo de se tentar reduzir a pressão arterial para níveis inferiores a 130/80 mmHg e inferiores a 125/75 mmHg em pacientes com falência renal e proteinúria superior a um grama em 24 horas

Aspectos terapêuticos peculiares para o tratamento medicamentoso da ICC de causa hipertensiva. Liçöes extraíveis dos grandes estudos recentes / Peculiar therapeutic strategies of heart failure due to hypertension. Lessons from recent randomized studies

A insuficiência cardíaca é um problema grave de saúde pública. É a única doença cardiovascular cuja prevalência aumentou nos últimos anos e será uma das principais causas de morbimortalidade no futuro. Os dois principais fatores de risco para insuficiência cardíaca säo o infarto do miocárdio e a hipertensäo arterial. A hipertensäo arterial predispöe o aparecimento de hipertrofia ventricular esquerda, causa disfunçäo ventricular esquerda diastólica e sistólica, e diminui a reserva de fluxo coronário. Esse complexo de anormalidades, conhecido como cardiopatia hipertensiva, freqüentemente resulta em insuficiência cardíaca. Lesöes estruturais responsáveis por esse processo incluem um aumento no tamanho dos miócitos cardíacos (remodelamento), com excesso de deposiçäo de colágeno e infiltraçäo celular, e lesöes arteriolares que podem comprometer o fluxo coronário. A hipertrofia ventricular esquerda também constitui fator de risco para o infarto do miocárdio, que, uma vez superposto, contribui para o agravamento da funçäo contrátil do ventrículo esquerdo. Embora nenhum estudo clínico randomizado tenha sido realizado com o objetivo de testar terapias farmacológicas em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de etiologia exclusivamente hipertensiva, todos eles incluíram pacientes com história de hipertensäo arterial, correspondendo a 15 por cento a 59 por cento do total de pacientes randomizados nos diferentes estudos. Os resultados de grandes estudos randomizados e controlados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva revelaram que a inibiçäo da enzima conversora da angiotensina e o bloqueio beta-adrenérgico säo as estratégias terapêuticas mais eficazes, pois, além de diminuir a morbidade, säo capazes de aumentar a sobrevivência.

Bases científicas das evidências que fundamentam o tratamento farmacológico nas síndromes coronarianas agudas / Scientific bases of the evidences that substantiate the pharmacological treatment in the coronary syndromes

As bases das evidências que justificam o tratamento das síndromes coronarianas agudas constituem a essência da fundamentação científica hoje disponível para basear a decisão clínica diária. O processo de aquisição dessas evidências científicas é dinâmico, contínuo e muito acelerado, pois novos conhecimentos são gerados, e rapidamente difundidos. Conseqüentemente, requer-se do cardiologista em atividade plena capacitação e familiaridade com os princípios da Medicina baseada em evidências, para interpretar os novos estudos conduzidos no cenário das síndromes coronarianas agudas e implementar os resultados na prática clínica. A base científica que consolida a decisão clínica em Cardiologia deve, portanto, ser sólida, robusta, confiável, sem vieses, clinicamente relevante e preferencialmente generalizável para a prática clínica (aqui incluídos aspectos econômicos). Para a correta utilização das evidências disponíveis, deve-se considerar a hierarquia das evidências, compreendendo assim as vantagens e limitações de cada estratégia de pesquisa epidemiológica. Cada proposição de nova intervenção terapêutica deve ser sempre avaliada de acordo com quatro características: segurança (os eventos adversos foram adequadamente definidos em estudos bem conduzidos?), eficácia (a intervenção promove benefícios em termos de desfechos clínicos relevantes em condições ideais [estudo controlado randomizado]?), efetividade (a intervenção promove benefícios sobre desfechos clínicos relevantes em condições reais [prática clínica]?) e eficiência (a intervenção promove benefícios a custos baixos ou razoáveis [custo-efetividade ou economicamente atrativo]?). Discutiremos alguns princípios selecionados para auxiliar no aprimoramento da prática clínica envolvendo síndromes coronarianas agudas, como, por exemplo: cautela com a intuição clínica, insuficiência da racionalidade fisiopatológica para a decisão clínica, limitações da utilização de desfechos substitutos, considerações sobre efeito de classe, riscos de análises de subgrupos, relevância clínica, decisão clínica fundamentada em análises econômicas e incorporação de terapêuticas comprovadamente eficazes como base para a boa prática clínica.